戒烟药物

    一、吸烟的一般情况

    1、烟草中的有害物质

    香烟燃烧时所产生的烟雾中至少含有2000余种有害成分，其中如多环芳烃的苯并芘、苯并蒽, 亚硝胺、钋210、镉、砷、β-萘胺等有致癌作用, 香烟烟雾中的促癌物有氰化物、邻甲酚、苯酚等。吸烟时，香烟烟雾大部分吸入肺部，小部分与唾液一起进入消化道。烟中有害物质部分停留在肺部，部分进入血液循环，流向全身。在致癌物和促癌物协同作用下，损伤正常细胞, 可形成癌症。

    香烟烟雾中的有害成分包括一氧化碳、尼古丁等生物碱、胺类、腈类、醇类、酚类、烷烃、烯烃、羰基化合物、氮氧化物、多环芳烃、杂环族化合物、重金属元素、有机农药……等。他们具有多种生物学作用，包括：

    1．对呼吸道粘膜产生炎症刺激：如醛类、氮氧化物、烯烃类。

    2．对细胞产生毒性作用：如腈类、胺类、重金属元素。

    3．使人产生成瘾作用：如尼古丁等生物碱。

    4．对人体具有致癌作用：如多环芳烃的苯并芘以及镉、二甲基亚硝胺、β-萘胺等。

    5．对人体具有促癌作用：如酚类化合物。

    6．使红血球失去荷氧能力：如一氧化碳。

    评价烟草的有害物质含量通常采用“烟焦油和一氧化碳”，要求每支烟产生的烟焦油在15毫克以下，市场上的烟实测超过数倍。按一天吸烟20支，其中四分之一吸入体内计算，吸烟者每天吸入的烟焦油量约为120～200毫克。烟焦油中的有害物质联合作用是人类癌症的一大威胁。组成烟焦油的多种致癌物质，当吸入的量达到一定水平就是致癌的引发剂（initiator）,促癌剂和协同致癌剂又能加速致癌作用。

    2、吸烟的危害

    WHO资料表明，目前全球每年死于与吸烟有关的人达300万，估计到2025年将升高到1000万，而中国占200万（这一数字1990年为60万）。如果不加以控制，到2020年，在全球13亿烟民中，有6.5亿人会因吸烟而过早死亡。

    根据2002年调查结果，我国15岁以上人群吸烟率为35.8%，其中男性中吸烟比率为66.0%，超过一半的男性吸烟。据统计，2010年，有21%左右的英国人（约1000万）吸烟，比1992年的28%只下降了7个百分点。而中国，据调查，近15年吸烟率没有明显下降。

    2010年5月31日发布的《中国控制吸烟报告》中指出：我国目前吸烟人数已超过3亿，每年有100多万人死于烟草相关的疾病，占全部死亡人数的12%，超过艾滋病、结合、交通事故以及自杀死亡人数的总和。

    在我国引起肺癌的原因，男性约有70%～80%归因于吸烟，而女性约30%归因于吸烟与被动吸烟。在吸烟者中，喉癌、唇癌、舌癌、食管癌、膀胱癌和肾癌等的发生比不吸烟者高数倍。如果每天平均吸烟20支，吸了20年的烟民患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍。年龄小于20岁即开始吸烟者，死于肺癌的人数比不吸烟者高28倍。据美国科学家研究，吸烟者比不吸烟者平均要缩短寿命20年左右。

    据我国肿瘤防治研究办公室调查研究，90年代初，我国肺癌的死亡率由70年代的7.09/10万上升到90年代的17.54/10万，比70年代中期增加了一倍半。江苏省近20年来肺癌死亡率上升了3.67倍。在抽样调查的74个城市里，肺癌死亡已占全部癌症死亡的第一位。在1975年，我国男性肺癌死亡约3万人，如果我国的吸烟率降不下来，到2025年男性肺癌每年将死亡90万人，相当于70年代的30倍。

    二、戒烟

    1、吸烟原因

    若想达到戒烟的目的，先应该了解吸烟的原因。英国主要的反吸烟组织Ash联合伦敦大学等多家学术机构，发表的一份分析英国国民现状的《超越吸烟杀人》报告，得出的结论是：“你的状况越贫穷，你越可能吸烟”。目前英国白领和管理阶层中，17%的男性和14%的女性吸烟，而蓝领劳工中抽烟者分别是31%和28%，都是前者的一倍左右。英格兰最贫困的地区，如利物浦某些地区，52%的人都吸烟，而最富裕的地区，吸烟者还不到12%。在中国这种情况也普遍存在，一向调查数据显示，广东已是的吸烟率达到12%，而一些贫困地区医师的吸烟率达60%。

    穷人不仅抽烟人更多，而且戒烟更困难。伦敦大学专门研究吸烟与健康问题的心理学家贾维斯教授认为，处境艰难的人往往把抽烟作为一种自我治疗的手段，希望借抽烟来减轻压力和焦虑，于是同样是抽烟，越穷越依赖尼古丁，吸入的尼古丁越多，对尼古丁的依赖性越大，形成了恶性循环。

    2、人们对戒烟的认识

    为了帮助老烟民戒烟，一些省市开辟了戒烟门诊，但是效果并不理想。如山西省太原市人民医院去年5月成立了该省首家戒烟门诊，但成立一年多来，只有9位烟民在那里成功戒除了烟瘾。

    目前，上海市肺科医院、华东医院、徐汇区中心医院等10家医院均成立了“戒烟门诊”，推出戒烟干预、替代治疗等服务。但是，到戒烟门诊来求诊者寥寥无几，有的本人还不愿来，而由家属代替前来咨询。

    日前发布的一份由超过15,559名网友参与的“中国网民戒烟状况调查”显示人们明知吸烟有害健康，却不能实现戒断的原因。超过54.5%的人认为，戒烟造成的种种不适是他们失败的主因：其中超过34.5%的人认为，戒烟过程太痛苦，难以忍受；20%的人抱怨，不抽烟影响工作生活，导致易怒和呆滞。此外，41%的受访者表示曾尝试戒烟，后来被环境影响，又继续复吸。在戒烟方式的选择上，调查显示，49%的人仍然凭毅力戒烟，寻找专业人士指导的只有36.5%。尽管45%的受访者认为吸烟需要充分的戒烟意愿和心理准备，选择心理和行为治疗的均不超过20%。尽管20%的受访者认为，科学戒烟离不开药物，然而在以往的戒烟行动中，真正求助于戒烟药物帮助的只有5%。

    中日友好医院呼吸科主任医师俞红霞介绍说，随着对烟草依赖疾病本质的认识，医学界近年来逐渐形成了两点共识。其一，戒烟需要医生的帮助。但“中国网民戒烟调查结果”显示，寻找专业人士帮助的只有36.5%。数据显示，通过“干戒”戒烟，一年后仍不吸烟的概率只有3%。所以说，“干戒”不仅不轻松，而且不够科学。第二，综合治疗才是科学的戒烟方法。“现在医学强调通过心理治疗、行为治疗以及药物治疗等多种方法缓解戒断症状，既能让戒烟更轻松，又能提高戒烟的成功率。其中，如果有药物的帮助，戒烟的成功率可以接近50%。在医生的指导下，按照疗程需要有规律地服用戒烟药物，有助于预防复吸，缓解‘心瘾’。”俞红霞说。

    三、目前戒烟药物

    WHO建议使用的戒烟辅助药中，一线药物包括尼古丁替代疗法（Nicotine Replacement Therapy，NRT）类产品（包括尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶、尼古丁鼻喷剂、尼古丁吸入剂和尼古丁舌下含片）和盐酸安非他酮。所有的NRT剂型均有效，大约使戒烟成功率加倍。二线药物是指在一线药物无效时临床医生可选用的药物，包括可乐定和去甲替林。

    1、一线药物

    尼古丁替代治疗与戒烟药物是两种戒烟疗效比较确切，并得到权威机构推荐的一线临床戒烟用药。尼古丁替代治疗是通过药物把尼古丁送到体内，缓慢地提供比较少的尼古丁，这与吸烟时大量尼古丁在短时间内进入体内产生的刺激集中而强烈的模式不同。

    目前，国际市场上除尼古丁口香糖和贴膜剂外，还有尼古丁气雾吸入剂、尼古丁含片和尼古丁鼻喷雾剂等，但万变不离其宗，无论制剂形式如何，其主要成分均为尼古丁。目前市场上的如烟、力克雷（Nicorette）等就是采用这种疗法的戒烟药物。“如烟”使用现代微电子技术模拟了吸烟的整个过程，通过提供烟碱雾滴向人体提供尼古丁。“力克雷”产品系列包括咀嚼胶和贴剂。咀嚼胶通过咀嚼时控制尼古丁释放的剂量和速度，减少戒烟时的焦虑感。力克雷贴剂是贴在皮肤上使用的，比较隐蔽，可以持续16小时的尼古丁释放。

　　但有业内人士表示，提供尼古丁，使身体依赖得到一点满足，可以减轻戒断症状，缓解对烟草的渴望，有助于戒烟者坚持下去。但是调查发现，在使用尼古丁口香糖成功戒烟一年以上的人中，15%—20%出现对尼古丁口香糖的依赖，也就是说，吸烟者戒除了烟草，却开始对尼古丁替代药物上瘾。部分业内人士认为，长期摄入尼古丁制剂来戒烟，无异于“饮鸩止渴”。

    盐酸安非他酮，又名载班（Zyban）是一种具有多巴胺能(dopaminergic)和去甲肾上腺素能(noradrenergic)的抗抑郁剂。安非他酮是口服药，至少在戒烟前1周开始服用，疗程为7～12周。1997年5月获得美国FDA批准，成为西方国家第一个非尼古丁成分戒烟药物。盐酸安非他酮是一种抗抑郁药，也有降低吸烟欲的作用。吸烟令人上瘾是由于尼古丁会迅速影响大脑多巴胺及去甲肾上腺素的释放，令人产生兴奋或松弛的感觉。而盐酸安非他酮作为治疗抑郁症的常用药，可将上述两种神经递质调节至正常水平，减轻人体对尼古丁的渴望程度。临床对照试验证明，盐酸安非他酮的戒烟疗效优于尼古丁替代品，且耐受性和顺应性也很好，但副作用大，有许多禁忌证，副作用有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕等。癫痫患者、并用单胺氧化酶抑制剂者、厌食症或不正常食欲旺盛者禁用。对于尼古丁严重依赖的吸烟者，联合应用尼古丁替代治疗可使戒烟效果增加。

    2、二线药物

    可乐定为α2-肾上腺素能受体激动剂，可减少戒断期中枢蓝斑部位去甲肾上腺素能神经元放电，进而减轻戒断症状中交感神经系统功能亢进的症状。剂量为0.1mg～0.3mg，每天两次，使用3～10周。副作用包括口干、忧郁、头昏等。因可乐定具有降血压作用，使用受到限制，一般只用于较重的依赖者。

    去甲替林是三环类抗抑郁剂，具有抗胆碱作用和拟肾上腺素能作用，能提高情绪、减轻焦虑、改善睡眠等。研究显示，去甲替林可提高戒烟疗效。一般戒烟前10～28天使用，25mg/日，之后增加剂量到75mg～100mg/日，使用12周。副作用包括口干、镇静、头昏等。CHD（先天性心脏病）患者慎用。

    3、新型戒烟药

    畅沛（Chantix）

    2006年5月美国FDA批准了辉瑞公司研发的戒烟新药畅沛片上市，曾赢得Prix Galien 2007年最佳药物奖项，该奖项也是国际公认的生物医学领域最高荣誉，被视为医学研发应用领域的诺贝尔奖。2008年12月正式在中国上市销售，其活性成分为酒石酸瓦伦尼克林（伐尼克兰）（varenicline tartrate）。主要受说明书更改和其他一些因素影响2009年销售收入为7亿美元，比2008年下降1.46亿美元，降幅为17%。2008年1月，辉瑞在畅沛说明书中警告服用畅沛的患者应当由医生检测神经精神症状。2009年7月进一步更新说明书，加黑框标注严重精神神经事件报告；更新了圣经精神症状和自杀报告的警告；加入国民和严重皮肤反应的报告的警告；更新了关于驾驶和机械操作员意外伤害的预防信息。

    1  作用机理

    吸烟时，尼古丁10秒钟即可到达大脑，与中枢神经系统的α4β2尼古丁乙酰胆碱受体结合，使多巴胺（一种让人获得奖赏与满足感的物质）在伏隔核处大量释放，患者不吸烟时多巴胺下降，满足感消失，让吸烟者产生心理和生理上的不爽，迫使继续吸烟，恶性循环。

    畅沛具有α4β2尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂和拮抗剂的双重作用。

    第一畅沛对尼古丁乙酰胆碱受体部分激动作用（40%左右），引起减半的受体应答效应，从而使多巴胺维持相对较低的水平，避免了因戒烟过程中多巴胺水平过低（满足感就低）而产生的吸烟渴求和戒断症状。第二，占据了尼古丁的结合位点，阻断其作用，起到拮抗尼古丁的作用。就算同时再吸烟，因为尼古丁的结合位点不足了，多巴胺也不可能达到原来的高度，就不可能获得同样程度的满足感，吸烟欲望下降。

    2  临床效果

    吸烟者分别服用畅沛、载班或安慰剂。治疗12wk后，畅沛组44%的吸烟者成功戒烟，载班组为30%。1年后，畅沛组22.5%的吸烟者戒除烟瘾，而载班组和安慰剂组的成功率分别为15.7%和9.4%。即使对烟瘾很大的人畅沛也有很好效果。

    3 不良反应

    加拿大卫生部发表的声明说，自从畅沛2007年4月在加上市以来，“大量服用畅沛的患者经历了情绪烦躁、抑郁、有敌意、行为冲动、有自我伤害或伤害他人想法等问题”。对此，辉瑞公司的解释是：吸烟者本身就是容易焦虑和沮丧的人群，而戒烟通常会伴随尼古丁戒断症状和已有精神疾病的加重，所以目前尚无科学证据明确显示畅沛和上述精神不良反应事件有直接因果关系。在被问及畅沛的不良反应问题时，柯卓生说：“因为戒烟本身就是一种生活方式的改变，可能给戒烟者带来很多不适，比如焦虑、抑郁、无法集中精力等戒断症状，畅沛的设计初衷就是帮助大多数戒烟者减缓戒断综合征。

    美国几家研究机构合作完成的一项研究又显示，这种药还可能导致心脏疾病、视力受损等其他不良反应。此前，针对越来越多的有关畅沛引发不良反应的报告，美国食品药品监督管理局曾决定重新评估其安全性。而美国联邦航空局已下令飞行员和空管人员禁用这种药。

    目前，上述不良反应是否与畅沛有直接的关系并没有明确的说法。哥伦比亚大学研究受体的生物学家洛纳·柔（Lorna Role）说：“大脑内发生的化学反应非常复杂。一点尼古丁就能开启一扇大门，释放所有主要的神经递质，这意味着会‘飞出’更多的多巴胺、谷氨酸盐、伽马氨基丁酸……这些过程就像一个错综复杂的故事，类似畅沛这样的药物会出现副作用，我一点也不感到惊奇。”

    洛纳认为，这或许和选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）的发展过程类似。SSRI是一类治疗抑郁症的药物，包括百忧解、左洛复、帕罗西汀、兰释等。当年，SSRI上市时，也被认为会引起精神副作用，甚至引发患者的自杀念头。